Por Juan Alejandro Rodríguez Hernández[1]
La Conferencia Internacional Sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en 1978 en Alma Ata, destacó que el cuidado de la salud es una responsabilidad que rebasa al sector salud, es decir, dada su complejidad exige de la participación activa y directa de otros sectores como los sociales y los económicos, ello por un lado. Por otro, enfatizó el derecho y el deber que el pueblo posee en los procesos de planificación y abordaje de la atención, posicionando de esta de manera el rol protagónico de las comunidades. Lo anterior perfila liminalmente parte valiosa de lo que significa la Atención Primaria de la Salud.
La Atención Primaria de Salud, desde una óptica más general, es el puente que permite la correlación entre los lineamientos institucionales y los códigos comunitarios, un mecanismo dialógico que integra los recursos materiales, económicos, filosóficos, sociales y culturales de ambas estructuras. Se trata de una mirada y un proceder donde el principal protagonista es la comunidad y todo lo que ella incluye, reivindica procesos democráticos y de ejercicio de la ciudadanía, que permita el que las personas asuman la función de co-generadores de la salud, a través del autocuidado y la participación social, ello es lo que le otorga una sustentabilidad. Así, la Atención Primaria de Salud no es lo mismo que el Primer Nivel de Atención, que se restringe al servicio de baja complejidad otorgado a la población en centros o unidades médicas.
La Atención Primaria de Salud infiere una lógica de corresponsabilidad, que incorpora los valores y costumbres de una comunidad y que promueve la formación de sujetos activos, solidarios y responsables, para lograr la transformación social y una cultura democrática en todas las aristas de la sociedad, y en particular en el ámbito de la salud. Dicha corresponsabilidad no es concebible sin la participación comunitaria, por lo que los programas de salud deben reconocer a la población o actor social con visión e ideas propias, capaz de identificar y expresar sus experiencias, saberes y sentimientos, así como de organizarse para desarrollar acciones favorables a su salud, a partir del ejercicio de su ciudadanía.
En dicho tenor, en 2005 la Organización Mundial de la Salud (OMS), concluyó la prioridad de orientar acciones hacia mejora de las condiciones de vida, la distribución equitativa del poder, el dinero y los recursos, y la evaluación de tales intervenciones; en función de reconocer que los grandes problemas que afectan la salud dependen de “las circunstancias o condiciones en las que nacen, viven y trabajan, envejecen y mueren las personas”, lo que se definió como “Determinantes sociales”, esto es, la salud está supeditada a diversos factores: sociales, políticos, económicos, educativos y culturales, entre otros.
Es así que, el problema de la muerte materna debe ser abordada priorizando la identificación y atención de las causas fundamentales que la ciñen. En el caso de la cultura, como determinante social, es importante entender las ideas existentes en las comunidades respecto a la manera en que se significa el embarazo, el parto y el puerperio. Hay poblaciones donde se comparte la idea de que el embarazo es una “obligación” que la mujer debe cumplir en el núcleo de una familia. Comúnmente, para las comunidades rurales del estado de Veracruz, se percibe positivamente, al pensar en la “llegada” de un nuevo miembro a la familia; en varios lugares aún se da primacía por un varón, de hecho, cuando el que nace es un niño, a la mamá le preparan un caldo de pollo, no así cuando se trata de una niña. En localidades del estado de Quintana Roo, el embarazo es considerado como un acontecimiento que denota fertilidad en la mujer. La gran mayoría de las mujeres se dan cuenta que están embarazadas por el retraso o falta de menstruación, por tener antojos y/o nauseas. Son pocas las personas que planean el tener hijos/as de acuerdo a sus intereses personales o de pareja.
El hecho de saber que una mujer está embarazada es motivo de alegría y satisfacción para la pajera y los familiares de ésta. El esposo por lo general espera que su primer vástago sea varón, de no ser así esto no afecta el cariño y el amor que se tiene por la pequeña que nazca, aunque regularmente se anhela que en un futuro embarazo sea un niño. Entre los mayas de Quintana Roo tener familia significa tener muchos hijos/as, realizarse como pareja, tener compañía, hacerse más responsables; para otros la llegada de un nuevo miembro de la familia se asocia con la estabilidad como pareja y una mejor relación entre ambos, tener por quién luchar y compartir todo lo que se posee.
El embarazo y el parto entre la cultura maya.
Durante el período de gestación, la mujer debe cuidar su alimentación, evitando comer carne de res, de hacerlo corre el riesgo de que su embarazo se prolongue por doce meses, similar al tiempo en que se gesta la cría de una res. Procura consumir alimentos que no lesionen su embarazo, absteniéndose de ingerir comidas muy condimentadas y que contengan mucha grasa. Cuando la mujer es primeriza – se dice- no debe dormir mucho y de comer algún antojo se recomienda hacerlo moderadamente, es importante caminar para que no suban mucho de peso y con ello evitar complicaciones en la hora del parto. Se recomienda que la mujer embarazada duerma de costado para evitar molestias tanto para ella como del bebé. Cuando existe amenaza de aborto, toman agua de coco para detener la hemorragia, té de guía de epazote o un té elaborado a base de “clavo” (condimento alimenticio), “anillo de oro” y otras hierbas para desaparecer el peligro.
Por otro lado, es necesario evitar ver un muerto, lo que traería consigo dificultades en el habla del niño/a por nacer, el asistir a un funeral provoca que la mujer pierda su fuerza para la hora del parto. El baño se recomienda hacerse con hojas de ruda, naranja y poleo cada dos meses, con la finalidad de que cuando vaya a parir no presente complicaciones, el parto sea rápido y sin tanto sangrado. La madre no debe mantenerse cerca del agua que se calienta en la lumbre debido a que el vapor provocaría en la criatura que al nacer tuviera un ojo blanco y el otro normal, debe evitar salir al sereno y así el niño/a al nacer no tendrá problemas respiratorios[2].
Es importante no rascarse el vientre en luna llena o frente al sol, también cuando haya eclipse de sol o de luna, debido a que cuando el bebé nazca este traerá una mancha roja si es de sol, o negra si es de luna, exactamente en la parte del cuerpo restregada.
Existe la creencia de que cuando una mujer encinta se siente a la mesa a la hora de comer, no debe haber niños/as sentados en ella, porque los embarazos posteriores de ella serán de sexo femenino. Durante el embarazo, las mujeres no deben brincar la soga del caballo, de hacerlo puede provocar que al nacer el niño venga con el cordón umbilical enrollado al cuello, y en luna llena no deben rascarse.
Aún en su estado gestante, continúan realizando sus labores domésticas como son: lavar, planchar, cocinar y atender con normalidad a los demás miembros de la familia y solamente cuando tienen problemas asisten al médico/a o la partera para que las atiendan. Hay mujeres inclusive que embarazadas apoyan al marido en las labores del campo.
Como se ha dicho, la partera es un personaje central en este proceso, por generaciones la atención del embarazo ha sido por parte de ésta, a la cual acuden con regularidad para saber del avance de su embarazo, se le considera con la suficiente experiencia hasta para identificar el sexo del nuevo ser que se está gestando. Por lo general, la mujer encinta acude con la partera cuando menos una vez por semana para que le den una sobada y se logre acomodar el producto a la hora del alumbramiento; también hay mujeres que prefieren asistir a la clínica durante la gestación, porque consideran que allí las atenderán mejor.
Llegada la hora del alumbramiento, la parturienta toma un té hecho a base de diferentes hojas de la región para aligerar el dolor del parto y hacerlo más ágil (algunas parteras preparan té con hojas de chaya). La partera recurre a la ayuda divina, encendiendo una veladora a Santa Rita, considerada “patrona de las parteras”, que favorece partos sin complicaciones[3].
El trabajo de parto se realiza en el hogar estando presente el esposo, además de la parturienta y la partera. En los casos en que el bebé se encuentra en una posición que pueda complicar su nacimiento, la partera moja un pedazo de hilo con aceite y lo pasa sobre el vientre de la parturienta. De presentar dolores, es utilizado el zapato izquierdo del marido, se calienta y se coloca sobre el vientre materno, o bien se le ponen hojas de naranja. Algunas parteras recomiendan la ingestión de rompope casero, preparado con leche, huevos y una pequeña porción de canela. Para acelerar el parto, es común que algunas mujeres realicen actividades que implican el esfuerzo físico, como lavar ropa.
Si la mujer no expulsa la placenta, la partera acomoda una tortilla caliente con manteca sobre su vientre y ofrece la toma de un té hecho con tierra de panal de avispas y cola de armadillo; unta un poco de excremento de gallina en el vientre e indica evitar bañarse durante tres días y salir al aire. Se le sujeta un pañuelo rojo con hojas en la cabeza. Algunas parteras sugieren como medida eficaz tomar el orín del esposo.
Posterior al parto, se le alimenta a la mujer con leche caliente, atole de ajonjolí, atole de hojas de ramón, huevos hervidos. Normalmente se prepara un alimento con masa, huevo y pimienta para estimular la producción de la leche materna y evitar los cólicos. Para favorecer el amamantamiento, las mujeres mayas se lavan los pechos con hojas de naranja, lo que da un sabor agradable al bebé. El consumo de limón, tomate o chile resultan contraproducentes en la calidad de la leche materna, ocasionando espasmos o problemas intestinales que pueden conducir a la muerte del recién nacido. Es recomendable guardar reposo cuando menos durante ocho días, durante los cuales se queman hojas de romero para espantar “los malos aires”.
Cumplidos los tres meses de nacido, la madre puede comer de todo sin que cause trastornos en la salud del bebé. Cuando se tiene un recién nacido en el hogar conviene no exponerlo fuera de casa, de hacerlo se le viste con la ropa al revés para prevenirlo del “mal de ojo” provocando el “pujido” en el bebé. La visita de una mujer en su período menstrual puede ser causa de tales malestares en el niño(a). Es aceptable que el niño(a) duerma con sus padres durante el primer año de vida y así no sufra el “loch”. Ello hace que el niño(a) descanse tranquilamente y garantiza mayor atención y cuidado por parte de los padres.
Otras formas de atención del parto, refieren la ingesta de un té de “wasma”, o tomarse un té de hojas de aguacate de color, así como apoyarse de un lazo, que le permita hacer más fuerza. No es conveniente que haya mujeres embarazadas en el lugar del parto, porque la que no está en trabajo de parto suele “robarle” la fuerza a la otra y el niño/a puede nacer sin vida.
En ciertos hogares, no se permite que personas alcoholizadas vean al niño/a recién nacido para que no se enfermen de “mal de ojo”, de hacerlo se les recomienda que abracen a éste y le den un beso para evitar este mal, igualmente no deben ser visto por mujeres que están embarazadas, les pueden provocar el mismo mal. Posterior al parto la madre debe consumir alimentos a base de maíz o tomarse una cerveza negra, esto les permite producir más leche y alimentar mejor al recién nacido.
Otros determinantes
Así como el elemento cultural, es importante tomarlo en cuenta para el desarrollo y aplicación de un programa o proyecto de salud que combata la muerte materna, en función de que posibilita visibilizar aspectos de la identidad que pueden fortalecerse o potenciar, sin imponer ideas fuera de contexto, existen otros condicionantes que conviene valorar como el acceso a los servicios de salud, el factor económico, la organización social y la infraestructura.
En varios talleres que he coordinado para la identificación de determinantes sociales, en diferentes latitudes del país, es visto que la mujer embarazada lleva su control con una partera, un o una médica del centro de salud, o bien a nivel particular, según la condición económica. Varias mujeres embarazadas no tienen acceso al médico/a alópata, debido a que no en todas las comunidades existe un centro de salud, por lo que recurren con las parteras, que gozan de un importante prestigio moral en la comunidad. Por voz propia de las mujeres maduras de las comunidades, se afirma que la partera posee la habilidad de “amarrar” al niño/a en el vientre materno, lo que garantiza una atención óptima en el nacimiento del bebé.
La falta o insuficiente información entre la población hace que un número determinado de mujeres en las comunidades no lleven un control oportuno durante su embarazo, que -aunado a la mala atención muchas veces otorgada por el personal de salud- da como resultado la construcción de una imagen negativa de la clínica ante la comunidad, perdiéndose credibilidad en la institución. Existen no pocos casos, donde la gente expresa su inconformidad por la manera en que el o la médica les cuestionan, en el momento de una consulta; incluso con tonos de regaño: “¿por qué vas con la partera?”, “¿por qué no te cuidas?, “¿por qué no utilizas un método de planificación familiar?”, “¿ya te vas operar?”, “¿cómo vas a mantener a tus hijos?”, “¿otra vez estás embarazada?”, “¿Qué no piensas?”. Y en situaciones más graves, llegan a aplicarles algún método anticonceptivo sin su consentimiento. Por esto y otras razones, muchas mujeres no desean acudir al centro de salud, o lo hacen en el último momento, cuando presentan síntomas de alarma: sangrado, hinchazón, dolor severo de cabeza.
También, tienden a no llevar un control de su embarazo, por la falta o insuficiente orientación sexual, que les proporcione información en torno al uso de métodos anticonceptivos, incluyendo la vasectomía para los hombres; o por las costumbres que se contraponen al ejercicio libre de que las mujeres decidan, y se ven truncadas ante la decisión de éstos de prohibirles acudir a una consulta con médicos varones.
En casos de muerte durante el embarazo, parto o puerperio, suele haber preocupación entre las y los habitantes de la localidad, generándose un desasosiego por las consecuencias relacionadas con la desintegración familiar, quedando las y los hijos al cuidado de la abuela; en algunos lugares surge cierto apoyo social, espiritual y económico. Comúnmente, estos niños y niñas sufren maltratos, exclusión y con mayores dificultades sociales y económicas para salir adelante. Hay personas, que asimilan la muerte materna como una situación de estas características como algo “natural “, que “ya le tocaba”, como algo inevitable.
Ahora bien, procedo con exponer -a título de resumen- los principales problemas asociados con los determinantes sociales referidos anteriormente, que permiten dar una idea general de la multifactorialidad que entraña el tema de la muerte materna.
Acceso a los servicios de salud
Las causas que evitan a las mujeres embarazadas llegar a un servicio de salud son: demanda excesiva de los servicios de salud, falta de seguimiento de los casos, personal insuficiente en las unidades de salud, deficiente control prenatal, influencia del sindicato, falta de visitas domiciliarias; omisión de tareas vitales por parte del personal de salud, poca sensibilidad, excesiva papelería por llenar, unidad médica cerrada con frecuencia, falta de medicamentos, falta de cobertura por unidades móviles; problemática asociada a la liberación del recurso, los médicos/as no conocen los programas de salud y mucho menos los dan a conocer a la población, ausencia de auxiliares de salud, médico/a pasante sin conocimiento.
Factores socioeconómicos.
Engloba lo siguiente: familias en pobreza extrema, municipios de alta marginación, nivel educativo bajo, usos y costumbres negativas, inequidad de género, corrupción, falta de empleo en la localidad, machismo, partidismo político, carencia de presupuesto en los servicios de salud, renuencia de la mujer embarazada a ser atendidas en el hospital.
Organización social.
Este determinante se relaciona con: comités inactivos, comunicación deficiente con la partera, red social inactiva, demora en la toma de decisiones de la familia, falta de comunicación con auxiliares de salud, desconocimiento de los síntomas de peligro, ausencia de autoridades municipales, capacitación deficiente de la partera.
Infraestructura.
Respecto a este punto, están: deficiencia en el transporte, falta de viabilidad adecuada, insuficiencia de hospitales, distancias de un centro de salud a la comunidad de hasta 3 horas, falta de servicios básicos, no hay redes de teléfono; espacios carentes de higiene, radio de comunicación inexistencia, falta de caminos y carreteras, no se cuenta con ambulancia.
Conclusión
Lo anterior permite dimensionar la complejidad del problema, por lo que las opciones de abordaje no deben ser sencillas, sin recurso y sin personal calificado (no sólo que sea honesta). Se requiere -urge- de la participación comprometida y sistemática de todos los sectores del gobierno federal, estatal, privado y de la sociedad civil.
[1] Antropólogo y Trabajador Social, Maestro en Gestión y Administración en Sistemas de Salud
[2] Pasar sobre una penca de guano resulta peligroso para una mujer embarazada, pues ello provocaría una hemorragia y, en consecuencia, la posibilidad de un aborto.
[3] A diferencia de otras parteras se apoyan en la imagen del “Niño de Atocha”.